A colloquio con il dr Fabrizio Belleggia.
Deiscenze ossee causate da espansioni crestali: risoluzione con membrane.
 In occasione del 15° Congresso Internazionale della Società Italiana di Parodontologia, tenutosi a Bologna dal 24 al 26 Marzo, abbiamo incontrato il dott. Fabrizio Belleggia di Roma che ha condiviso con noi la sua significativa casistica di GBR con l’impiego di membrane Cytoplast non riassorbibili. Dal nostro incontro sono emersi, in modo particolare, alcuni casi riguardanti la risoluzione delle fratture della corticale vestibolare create nel corso delle manovre di espansione della cresta ossea mediante rigenerazione ossea guidata. Riportiamo qui di seguito uno stralcio della nostra conversazione.
Dott. Belleggia, per lei che si occupa di implantologia da diversi anni, c’è una tecnica chirurgica che preferisce rispetto alle altre per la correzioni dei difetti ossei?
No, non ho una tecnica preferita. E’ il caso clinico che determina la scelta. Cerco di conoscerle e applicarle tutte purché trovino effettiva indicazione; la GBR è una tecnica indispensabile nella mia pratica clinica.
Che vantaggi ha ottenuto imparando ed applicando la tecnica rigenerativa con membrane?
Essenzialmente due cose: completezza e sicurezza. Completezza perché ho una possibilità terapeutica in più quando pianifico un trattamento. Sicurezza perché, qualora avessi delle complicanze con le altre tecniche, posso sempre contare sulla rigenerazione ossea guidata per risolvere la situazione. Ed è per questo che nel mio studio ho sempre membrane a disposizione.
Si spieghi meglio.
Quando nel mascellare superiore trovo una contrazione orizzontale di lieve entità della cresta ossea, cerco di risolverla con un’espansione crestale con scalpelli od osteotomi a percussione. Esistono diverse scuole di pensiero riguardo le tecniche di espansione della cresta ossea e io tendo a prediligere l’esecuzione di un lembo a spessore totale, rispetto a quello parziale, nonostante un rischio, seppur contenuto, di un evento accidentale quale la frattura.
Perché?
Il primo a descrivere una tecnica d’espansione mascellare fu Tatum nel 1986, che riconosceva nel lembo a spessore parziale una fonte importante di irrorazione per la porzione di corticale vestibolare che veniva allontanata. Al contrario, qualche anno dopo Simion e coll. proposero una tecnica di espansione che prevedeva un lembo a spessore totale che permettesse il posizionamento di una membrana in PTFE per far rigenerare l’osso tra le due corticali espanse. Se da una parte è innegabile che la presenza del periostio possa dare dei vantaggi, è pur vero che un lembo a spessore totale permette di vedere meglio cosa accade all’osso che viene espanso e di poter intervenire utilizzando una membrana non riassorbibile, eventualmente rinforzata in titanio, per ricoprire le spire dell’impianto esposte. In questo modo è possibile recuperare i frammenti ed utilizzarli come materiale da innesto; inoltre, a mio avviso, il lembo a spessore totale soffre meno del lembo a spessore parziale e mi da sempre la libertà di scegliere ogni eventuale opzione di tecnica chirurgica, anche nel caso in cui errori procedurali, quali per esempio la frattura della teca ossea vestibolare nell’espansione di cresta, lascino un’ampia deiscenza che potrebbe pregiudicare la stabilità e la sopravvivenza dell’impianto.
E in tal caso come si comporta?
Ricorro alla GBR che è una risorsa indispensabile in questi casi: uso la membrana riassorbibile nei difetti ossei contenitivi ma molto più spesso però mi trovo a dover utilizzare membrane in PTFE che mantengono molto più a lungo l’effetto barriera.
Usa membrane riassorbibili o non riassorbibili?
Nella mia pratica clinica le uso entrambe. La membrana riassorbibile la prediligo nei difetti ossei contenitivi, quelli in cui c’è una protezione spontanea del coagulo data dalle pareti ossee residue. Molto più spesso però mi trovo a dover utilizzare membrane in PTFE denso che mantengono molto più a lungo l’effetto barriera e creano spazio al di sotto per la rigenerazione.
Il rischio d’esposizione influenza la sua scelta?
No, la scelta dipende esclusivamente dal caso da trattare. Si ritiene che in caso di esposizione le membrane in collagene diano minori problemi rispetto alle membrane non riassorbibili, ma è vero anche che quando sono esposte tendono a riassorbirsi troppo velocemente perdendo la funzione barriera. In realtà deve essere fatto un discorso preventivo: è fondamentale rilasciare i lembi, in modo che le membrane non si espongano. I nuovi materiali che utilizzo dal 2009, le membrane in PTFE ad alta densità, sembra perdonino molto di più di quelle in PTFE espanso in caso di esposizione, in quanto hanno una porosità che non lascia passare i batteri nello spazio da rigenerare.
Può descriverci con un caso clinico la tecnica con cui interviene nel caso di frattura della corticale vestibolare durante l’espansione crestale spiegando i vari step?
Possiamo vedere due casi.
Caso 1
Fig.1) Come mostra la radiografia orto panoramica si tratta di un trattamento implantare in zona 1.4
Fig.2) Clinicamente si apprezza una concavità vestibolare
Fig.3) Dopo aver sollevato il lembo a spessore totale si osserva una contrazione orizzontale della cresta ossea
Fig.4) Per non sottrarre osso evito l’utilizzo delle frese e preparo il sito implantare con gli osteotomi,
Fig.5) per posizionare l’impianto in una posizione protesicamente guidata
Fig.6) Dopo il passaggio dell’osteotomo finale,
Fig.7) la cresta appare sufficientemente espansa in direzione vestibolare.
Fig.8) Durante l’inserimento dell’impianto, però, la corticale vestibolare espansa si frattura e l’impianto inserito mostra una deiscenza vestibolare completa
Fig.9) Dopo aver eseguito le perforazioni della corticale per aprire gli spazi midollari sottostanti da cui proverrà l’irrorazione sanguigna e l’afflusso delle cellule mesenchimali totipotenti che parteciperanno alla rigenerazione ossea
Fig.10) viene ritagliata una membrana Cytoplast TXT 1224 in PTFE ad alta densità che viene adattata al difetto e fissata con un chiodino alla corticale vestibolare apicalmente al difetto; utilizzo i pezzettini di osso corticale che si sono fratturati come materiale da innesto
Fig.11) Ricopro il tutto con la membrana che posiziono a cavaliere sotto il lembo palatale prestando attenzione che i margini della stessa siano lontano almeno 2 mm dai denti adiacenti per non rischiare una contaminazione batterica dal solco dei denti
Fig.12) Il lembo viene rilasciato attraverso una incisione periostale affinchè scorra coronalmente senza tensioni fino allo schema occlusale dei denti
Fig.13) I lembi vengono suturati con una doppia linea di sutura, la prima a materassaio interno per coronalizzare il lembo vestibolare, la seconda con punti staccati.
Fig.14) A distanza di 7 mesi, la membrana non si è esposta, la mucosa è in ottima salute
Fig.15) e la radiografia di controllo mostra la perfetta integrazione dell’impianto.
Fig.16) Alla riapertura a sette mesi, la membrana viene rimossa con estrema facilità dopo la rimozione del chiodino.
Fig.17)
Dopo aver tolto la membrana si apprezza una notevole rigenerazione ossea che ha ricoperto completamente la deiscenza presente lungo tutta la superficie vestibolare dell’impianto.
Caso 2
Fig.18, 19, 20) In questo secondo caso per inserire l’impianto in posizione protesicamente guidata si è avuta la perforazione della corticale vestibolare
Fig.21) Per trattare la fenestrazione e il principio di frattura della corticale vestibolare,
Fig.22) è stata applicata una membrana Cytoplast in PTFE ad alta densità,
Fig.23) fissata con un chiodino, e l’innesto di un biomateriale particolato
Fig.24) Il lembo viene suturato senza tensione con filo Cytoplast 4-0 in PTFE che prediligo per il basso accumulo di placca e l’ottima reazione tissutale
Fig.25) La membrana è rimasta in situ per 6 mesi e non si è esposta
Fig.26) Alla riapertura, la membrana viene facilmente rimossa
Fig.27) evidenziando la completa risoluzione del difetto osseo.
Il dr Fabrizio Belleggia, laureato in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, specializzato in Chirurgia Odontostomatologica presso l’Università di Roma “Tor Vergata”, ha collaborato e si è formato presso il reparto di chirurgia orale dell’Ospedale S. Giovanni Calibita “Fatebenefratelli” di Roma. Ha perfezionato la sua formazione frequentando il corso dei dott.ri Tinti e Parma Benfenati sulla rigenerazione ossea guidata. Esercita la libera professione nel suo studio di Roma e tiene corsi di tutoring in chirurgia implantare, sugli innesti di osso autologo in blocco, i rialzi del pavimento del seno mascellare per via crestale e laterale, le tecniche di espansione crestale, le tecniche rigenerative con membrane.
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