Cosa succede se una membrana si espone? La procedura con membrane non riassorbibili è più sicura che in passato?

Le membrane non riassorbibili in PTFE sono riconosciute essere i materiali barriera che offrono i risultati ottimali e più predicibili in termini di volume e qualità dell’osso rigenerato. Tuttavia l’esposizione di membrane non riassorbibili, soprattutto se ad elevata porosità, è sempre stata considerata un fattore che conduceva ad un insuccesso clinico.
Cosa è cambiato con le membrane in dPTFE, a bassa porosità?

Nei mesi scorsi abbiamo già presentato alcuni protocolli disegnati per gestire l’eventuale esposizione accidentale.
Adesso di questi temi ne parliamo in un’intervista a due voci con due bravi clinici della nuova generazione: il dr Fabrizio Colombo di Como ed il dr Davide Garganese di Napoli.

Ecco la loro storia, la loro esperienza clinica e come affrontano le esposizioni. Ce lo raccontano mostrandoci anche due loro casi, complessi e ben condotti, in cui è avvenuta un’esposizione accidentale della membrane in dPTFE Cytoplast.

Quando avete iniziato a impiegare le membrane non riassorbibili?

Dr Colombo: il mio approccio all’utilizzo di membrane non riassorbibili risale a circa cinque anni fa.
Dr Garganese: ho iniziato ad usare le membrane non riassorbibili in PTFE espanso diversi anni fa. Per la verità, all’epoca i risultati non sono stati confortanti e predicibili e, dopo diversi insuccessi, ho abbandonato le membrane in e-ptfe.

Come e perché avete iniziato?

Dr Colombo: i limiti delle tecniche di chirurgia rigenerativa da me utilizzate in passato mi hanno spinto ad avvicinarmi a questa metodica. I casi clinici che presentavano difetti ossei venivano da me affrontati mediante GBR con utilizzo di membrane riassorbibili o ricostruzione con osso autologo in blocchi prelevato in sede intra-orale. Le prime sono indicate per piccoli difetti orizzontali e contenitivi e non consentono di ottenere grandi quote di osso rigenerato soprattutto in casi di difetti tridimensionali, mentre i blocchi sono indicati per casi atrofie più articolate, sono caratterizzati da un’invasività operatoria accentuata e non permettono il posizionamento degli impianti nella stessa seduta della ricostruzione dilazionando i tempi terapeutici.
Dr Garganese: Dopo in miei insuccessi iniziali, sono rimasto però affascinato dai risultati dei maestri, ben documentati in letteratura, ho perfezionato la tecnica ed ho seguito con dovizia di particolari le linee guida delle procedure di GBR, ricominciando ad utilizzare membrane non riassorbibili.

Avete avuto esposizioni?

Dr Colombo: Inevitabilmente esiste una curva d’apprendimento che passa anche attraverso la tanto temuta esposizione della membrana e che, personalmente, ho dovuto affrontare.
Dr Garganese: Oggi, grazie alla meticolosa applicazione di un protocollo chirurgico ed alla corretta gestione dei lembi, le esposizioni delle membrane sono drasticamente ridotte.

In caso di esposizione come vi siete comportati?

Dr Colombo: l’atteggiamento terapeutico dipende dal periodo d’insorgenza dell’evento e dall’entità della superficie interessata.
In caso d’esposizione precoce (entro le prime 3-4 settimane) ritengo che la soluzione migliore sia la rimozione del complesso membrana-innesto ed eventuali impianti endo-ossei posizionati.

Qualora l’esposizione sia tardiva (a 5 mesi come nel caso del caso del poster), consiglio al paziente di tenere disinfettata l’area interessata con CHX 0,2% per evitare l’insorgenza d’infezioni della ferita e permettere così all’innesto di maturare il più possibile; durante la successiva seduta di rimozione della membrana viene valutato lo stato dell’innesto ed asportato l’eventuale tessuto superficiale danneggiato dalla complicanza. Nel caso in cui l’innesto sia immaturo, è indicato collocare delle membrane riassorbibili a protezione dello stesso cercando di garantire una chiusura di prima intenzione della ferita.

Dr Garganese: in passato l’esposizione di una membrana in e-ptfe è sempre stata considerata un problema in grado di influenzare negativamente il risultato di una GBR. Le membrane Cytoplast , costituite di politetrafluoroetilene denso, grazie alla dimensione ridotta dei pori non permettono il passaggio dei batteri, almeno fin quando l’esposizione è lontana dai margini della membrana.
Questo ci permette una gestione dell’esposizione meno drastica rispetto al passato.
Nel caso presentato nel poster l’esposizione è sopraggiunta tre mesi dopo la procedura di GBR , era centrale e lontana dai margini della membrana.
Pertanto ho:

• posto la pz. sotto copertura antibiotica (1/2 gr. di amoxicillina + ac. clavulanico x 2 al di’)
• istruito la pz. su come detergere la membrana con clorexidina 3 volte al di’
• monitorato la pz. con controlli settimanali
• eseguito rx endorali per verificare che non vi fossero infezioni,al di sotto della membrana, non visibili clinicamente.

Ho mantenuto la membrana esposta per 5 settimane, aspettando l’ulteriore maturazione dell’innesto.
Al primo segnale di flogosi, sono intervenuto per rimuovere la membrana; al di sotto di essa era presente un modesto essudato,al di sotto del quale era presente un tessuto osteoide ancora immaturo, ma ben rappresentato.
Ho posizionato,a protezione, del tessuto neoformato un doppio strato di membrane in collagene a lento riassorbimento e ho suturato i lembi, senza cercare una chiusura per prima intenzione .

In che misura l’esposizione ha influenzato il risultato?

Dr Colombo: ho dovuto affrontare esposizioni che purtroppo hanno compromesso in toto la rigenerazione effettuata costringendomi a un intervento di rimozione, pulizia e successivo rifacimento della terapia dopo un adeguato tempo di guarigione. Fortunatamente mi è capitato di gestire anche casi di esposizioni che non hanno minimamente influenzato il risultato finale dell’innesto eseguito poiché avvenute in fase di guarigione avanzata quando la rigenerazione ha caratteristiche più stabili.

Dr Garganese: nel caso presentato l’esposizione della membrana ha causato la perdita di una piccola percentuale dell’ innesto, che è stato poi rimpiazzato al momento del posizionamento degli impianti.
Minima perdita a carico dei tessuti molli.

Quali sono secondo voi le possibili cause d’esposizione?

Dr Colombo: una probabile causa può essere imputabile a una non corretta gestione intraoperatoria della chirurgia ( dal disegno del lembo crestale alla chiusura ermetica della ferita). Altra possibile causa d’esposizione potrebbe essere riconducibile all’azione esercitata dalle cuspidi dei denti antagonisti (magari leggermente estrusi) che impattano, lesionandoli, sui tessuti della ferita chirurgica rigonfia durante le fasi dell’immediato post-operatorio.
Le esposizioni tardive possono essere causate da eventi traumatici accidentali o dal fisiologico assottigliamento dei tessuti molli durante le fasi di guarigione soprattutto in prossimità dei chiodini o delle viti di fissazione della membrana.

Dr Garganese: la corretta gestione dei lembi è la chiave del successo di una procedura di GBR.
L’appropriata passivazione di un lembo ci permette una chiusura per prima intenzione, libera da tensione.
In questo caso particolare, ho deciso di innestare tessuto molle prima della procedura di GBR, per migliorare qualità e quantità dello stesso; questo d’altra parte ha reso più impegnativa la mobilizzazione del lembo.

Ritenete che esista una differenza significativa tra l’impiego delle membrane riassorbibili e non riassorbibili con il rinforzo in titanio?

Dr Colombo: la tecnica chirurgica che contempla l’utilizzo di membrane non riassorbibili rinforzate richiede buona esperienza ed elevate capacità chirurgiche ed è senza dubbio più impegnativa e indaginosa se paragonata a quella eseguita con membrane riassorbibili. Per contro, il vantaggio di tale metodica è di mantenere la stabilità dimensionale nel tempo e consentire all’innesto osseo di maturare senza ricevere insulti nelle delicate fasi di guarigione garantendo risultati soddisfacenti anche in casi di rigenerazione di difetti impegnativi come quelli tridimensionali. Inoltre, il rientro chirurgico consente al clinico di valutare quantità e mineralizzazione dell’osso neoformato, informazioni preziose che permettono di modulare una successiva fase di carico protesico progressivo.
L’utilizzo delle membrane riassorbibili nella mia pratica quotidiana è limitata alla correzione di difetti orizzontali di modesta entità.
Dr Garganese: ritengo che qualora si affrontino rigenerazioni ossee biologicamente impegnative, come i difetti ossei verticali, l’utilizzo del d-ptfe garantisce un effetto barriera di lunga durata , indispensabile per risultati soddisfacenti e che il rinforzo in titanio conferisca una migliore capacità di “space making”.
Personalmente riservo l’utilizzo di membrane riassorbibili per la gestione di difetti ossei meno importanti, o per rigenerazioni ossee di tipo orizzontali.

Che cosa vi piace di più nella vita e nella professione?

Dr Colombo: Dedico gran parte del mio tempo libero alla famiglia, all’attività sportiva e alla mia grande passione per la musica; gli hobbies mi distolgono dallo stress quotidiano che la professione ci impone. L’aspetto che maggiormente mi gratifica dell’attività professionale è la possibilità di interfacciarmi costantemente con i pazienti, le loro esperienze di vita e i loro percorsi differenti, e la consapevolezza di poter aumentare la loro qualità di vita con le terapie odontoiatriche eseguite.

Dr Garganese: Prima di tutto la mia famiglia, ed i miei due figli meravigliosi, con i quali condivido l’amore
per lo sport e per lo sci nautico. La mia professione è per me passione e divertimento, ogni giorno mi suscita nuovi stimoli.