L’utilizzo delle membrane riassorbibili in GBR è frequente ma la loro efficacia è spesso controversa.
Per approfondire e fare chiarezza su questi temi ne parliamo con il dr Marzio Todisco di Desenzano del Garda che utilizza sia membrane in PTFE che membrane riassorbibili.

D – Dr Todisco, cosa pensa dell’impiego delle riassorbibili?

R – Concordo che il loro impiego è a dir poco controverso.
La letteratura internazionale non fornisce, nel modo più assoluto, risultati univoci sul reale effetto barriera (principio fondamentale nella tecnica della GBR) delle membrane riassorbibili.
Possiamo affermare che, tra le membrane riassorbibili, quelle naturali, e in particolare quelle in collagene, sono tra le più impiegate. Inoltre è doveroso anche sottolineare che non tutte le membrane riassorbibili hanno caratteristiche sovrapponibili relativamente al mantenimento dello spazio e soprattutto al tempo del loro riassorbimento.
Purtroppo molte aziende con la compartecipazione di molti colleghi diffondono finte verità in merito a diversi aspetti.

D – Ovvero?

R – Mi riferisco:

• alla possibilità di ottenere tessuto mineralizzato dopo poche settimane di permanenza della membrana
• alla possibilità di ottenere GBR di successo anche con membrane esposte
• alla possibilità di ottenere GBR di successo senza sistemi di fissaggio delle membrane

Contesto queste affermazioni perché:

1. La letteratura accreditata e più attendibile riconosce in minimo 5-6 mesi il tempo necessario per ottenere esiti soddisfacenti dopo GBR. Molte membrane in collagene (soprattutto se non cross-linked) si bio-degradano in poche settimane. Tali membrane potrebbero avere altre applicazioni (es. Guided Tissue Regeneration, GTR) ma sicuramente non nella ricostruzione dell’osso.
2. Anche le membrane riassorbibili non si devono MAI esporre. Una membrana esposta si degrada ancora più rapidamente per effetto di enzimi proteolitici di provenienza batterica, macrofagica e da polimorfonucleati. Oggettivamente il fallimento in caso di esposizione è sempre totale.
3. Le membrane devono essere SEMPRE fissate. Anche questa è una verità incontrovertibile ma purtroppo, anche su palcoscenici importanti, si vedono relazioni in cui il posizionamento di 1 o 2 membrane in collagene in siti ove è richiesta rigenerazione avviene senza fissaggio. Ovviamente, non è mai dato verificare, con una riapertura dimostrativa, cosa realmente succede (o meglio non succede) in siti così trattati. Diverso è se la membrana ha un semplice effetto di contenimento ma in tal caso bisogna non confondere le indicazioni chiamando membrana quello che è un collagene con una semplice funzione contenitiva.

D – C’è una differenza tra membrane cross linked e non cross linked?

R – Sebbene molta letteratura sottolinea che taluni sistemi di cross-linking (vedi cross-linking chimici con glutaraldeide GA) possano dare origine a reazioni tissutali indesiderate avendo anche effetti negativi sulla capacità osteo-promotrice propria del collagene, nella realtà clinica talune membrane cross- linked performano molto bene in difetti abbastanza contenuti.

D – PTFE vs Collagene?

Analizzando le tecniche di utilizzo delle membrane si può evincere come i principi che devono guidare il posizionamento di una membrana in PTFE siano esattamente gli stessi criteri da adottare nell’utilizzo delle membrane riassorbibili.
C’è poi l’argomento, esteso e non del tutto trattabile in modo esaustivo per mancanza di dati, dei siti la cui morfologia classifica il difetto come contentivo o non contentivo, critico o non critico (quindi con un potenziale di guarigione spontaneo o non spontaneo). E’ questo un vastissimo capitolo in cui entrano in gioco forma e dimensione del difetto, difetto acuto o cronico, potenziale di guarigione del paziente e talvolta la posizione del difetto (per esempio siamo sicuri che nello stesso paziente lo stesso difetto guarirebbe allo stesso modo nel mascellare superiore o nella mandibola?).

D – Ma se le membrane in PTFE hanno una performance assolutamente predicibile (cosa che non sempre si può dire per le membrane riassorbibili) perché usare le riassorbibili?

Non essendoci ancora un protocollo che dimostri quale è, per esempio, la migliore associazione tra “membrana riassorbibile – sostituto osseo”, oltre a:

1. non sapere quale siano i difetti limite oltre i quali tali membrane non possono funzionare
2. non sapere che tipo di membrana/e usare

dovremmo riaprire sempre le nostre aree di intervento per verificare se veramente è cresciuto un tessuto sufficientemente mineralizzato. Ma se è sempre necessario un secondo intervento decade il senso di utilizzare una membrana riassorbibile che non ci garantisce un’assoluta predicibilità.

D – Alcuni clinici consigliano PTFE per GBR verticale e membrane riassorbibili per GBR orizzontale.

E’ vero. Tuttavia io invito alla massima cautela i colleghi convinti di ricostruire difetti orizzontali del processo alveolare senza in realtà ottenere i risultati sperati.
E’ stimato che oltre il 40% degli impianti dentali venga inserito associato ad una procedura rigenerativa. Il fallimento di tale procedura associata al contestuale posizionamento degli impianti può di per se essere causa di peri-implantite.

Solo quando un protocollo avrà chiarito l’associazione membrana-osso, i difetti limite e le necessarie caratteristiche per una riassorbibile, si materializzerà il vero vantaggio nell’impiego delle membrane riassorbibili che potrà risiedere:

• nella possibilità di fare interventi flap-less per inserire gli impianti
• nella garanzia di formazione di tessuto osseo attorno agli impianti posizionati contestualmente alla GBR senza la necessita di rimuovere la membrana e i dispositivi di fissaggio che potranno rimanere in situ.

Il problema della GBR eseguita con membrane riassorbibili rimane il PROBLEMA ancora irrisolto a quasi 20 anni dalla comparsa di queste membrane. I colleghi che incontro nel mio studio per corsi o frequentazioni in occasione di interventi mi mostrano regolarmente tutti i fallimenti delle GBR eseguiti con membrane riassorbibili.

D – Le membrane a veloce o medio riassorbimento possono avere possibilità d’impiego?

Certamente possono essere impiegate in siti estrattivi o al fine di contenere e dare un’iniziale stabilità al particolato dei sostituti ossei, ma queste indicazioni hanno poco a che fare con la stabilità che si cerca quando si impiega una membrana, riassorbibile o non riassorbibile, per la GBR.

D – Ma nonostante la sua criticità verso le riassorbibili sta utilizzandole con successo!

Ho diversi casi (tra cui quelli di questa newsletter) in cui la GBR viene eseguita con una membrana cross-linked (Cytoplast© RTM Collagen) associata ad osso omologo (enCore™ Combination Allograft). I rientri ci consentono di testare clinicamente il tessuto osseo dopo il periodo di guarigione e di verificare come sia in grado di mantenere perfettamente la sua integrità strutturale dopo l’osteotomia e l’inserimento degli impianti.

D – Mi sembra di non averle mai chiesto cosa le piace di più nella vita!

Mi piace quando riesco a trovare il mix ideale tra lavoro e tempo libero.
Mi piace quando riesco a capire quali sono le priorità nella mia vita e, a onor del vero, capita sempre più spesso.

Il dr Marzio Todisco nei giorni 8 e 9 Novembre ripeterà il corso sulla “ricostruzione tridimensionale dei processi alveolari con membrane”. Il corso si articola attraverso la teoria, le chirurgie dal vivo e un workshop pratico.